'고주파 전극'등 "生保수술 약관 손질"
첨단 의료수술·시술↑, 수술특약 종(1~5종) 상향조정 "수술비·보상대상 확대"… 생보사들, '수술비플랜' 본격 경쟁
수술 보험금을 탈 수 있는 '수술 대상(종)'이 점차 확대될 전망이다.
대부분 질병·상해 수술비의 80~90%를 보장하는 실손보험과 달리 정액보험은 보상받을 수 있는 수술 대상이 제한돼 왔다.
'약관'을 핑계로 첨단 의료수술 및 시술의 경우 보험금을 아예 지급치 않거나, 축소 지급해 왔던 것이 작금의 현실.
이에 금감원은 최근 수술 트렌드에 걸맞게 첨단 의료수술·시술 등 일부 수술의 종(1~5종)을 상향조정, 올해부터 수술비 보장금액·보상대상을 확대하라고 지난해 9월 각 생보사들에 지시했다.
4일 업계에 따르면 생보사들이 금감원 권고에 따라 수술특약 범위에 고주파전극 및 경피적 수술 등 첨단 수술을 포함토록 약관의 정의를 폭넓게 개정, 최근 본격적 시행에 나섰다.
의료기술 발달에 따른 新기술 수술을 반영하는가하면, 일부 수술의 종(1~5종)을 상향 조정키로 한 것. 이른바 '수술비 플랜' 경쟁시대의 개막이다.
A생명이 먼저 움직이기 시작했다. 최근 '갑상선암 관혈 수술' 급부 변경안을 판매현장에 공지, 5종(500만원)서 4종(300만원)으로 보장금액을 축소했다. 대신 일부 수술의 종과 보장금액을 높여 경쟁력을 마련했다.
A생명 관계자는 "두 가지 유형의 수술특약을 운영 중이다. 특히 '더블 수술특약'을 개발, 용종제거술의 경우 60만원의 수술비를, 갑상선암관혈수술의 경우 300만원을 지급한다. 타사보다 무려 2배가량 높은 금액"이라고 전했다.
B생명 또한 1~5종 '수술표준화'를 새로 마련, 극초단파열치료술·고주파 수술 등 최신 첨단 의료수술도 보장받을 수 있게 했다.
S생명은 '손해율'을 앞세워 일찍이 1~5종 수술특약을 없앴다. 특정질병 수술시에만 100만원의 보험금을 단 1회 지급, 금감원의 이번 권고와 무관하다는 주장이다.
금감원 관계자는 "수술 받은 뒤 보험금을 받을 수 있는 대상이 너무도 제한적이라는 게 보험소비자들의 주된 민원으로, 그간 보험사-계약자간 수술특약을 두고 분쟁이 끊이지 않았었다"며 "첨단수술이 전통적인 외과수술을 대체하고 있는데도 약관상 수술의 범위를 외과수술로 한정한 건 불합리하다고 판단해 이 같은 결정을 내렸다"고 밝혔다.
실제 지금까지는 보험약관에 수술 범위를 '기구를 사용해 생체를 절단하거나, 적제하는 조작을 가하는 것' 등 전통적인 외과수술로 한정하고 있다.
이 때문에 피부를 절개하지 않고 전극이 있는 바늘을 삽입한뒤 고주파 열로 간에 생긴 종양을 제거하는 新의료기술 등 첨단수술은 보험금 지급 대상에서 제외되고 있는 상황.
하지만 올해부턴 수술서 '절제' 행위가 없었어도 일반적으로 널리 활용되는 시술이라면 이 역시 수술의 범위에 넣어 보상을 받을 수 있게 됐다. 2월 기준 현재, 대개 생보사들에선 1종 수술시 10만~30만원을 ▲2종 30만~60만원 ▲3종 50만~100만원 ▲4종 100만~300만원 ▲5종 300만~1000만원을 지급하고 있다.
다만 첨단수술 범위가 불분명하면 분쟁 소지가 있는 만큼 의료법상 '신의료기술 평가위원회'에서 인정받은 첨단수술로 보험금 지급 대상을 정하도록 했다.
간암에 대한 극초단파 열치료술 등이 대표적이다. 또한 최근 개복대신 복강경, 개흉대신 흉강경을 이용하는데, 이 역시 보험사들서 심사기준에 반영해 처리중이다.
가령, 카테터를 이용한 당낭배액술은 2종으로 분류하고 있으며 복강경을 이용한 담낭수술은 개복술을 동반한 수술로 인정, 3종 수술비를 지급하고 있다.
상품전문가는 "의료기술의 발달로 고주파 열치료 등 無절개·절제 최첨단 수술법이 나오고 같은 질병에 대해서도 다양한 수술법이 있지만 현행 대다수 생보사들의 수술특약은 이런 변화를 담지 못하고 있다"며 "이번 개정으로 보험금을 받을 수 있는 수술 종이 늘지만, 더불어 보험료 부담도 늘어날 예정"이라고 설명했다.
한 외과 전문의는 "외과적 수술의 정밀도와 효율성을 높이기 위해 수술용 첨단 로봇장비 등 업그레이드 된 수술 장비들이 속속 도입 추세"라며 "'첨단 하이브리드 수술'이 앞으로의 대세가 될 것"이라고 밝혔다.
2014-02-05 보험일보
